İlerleme durumuSayfa 1 / 5Kişisel BilgilerAd, Soyad*AdınızSoyadınızTelefon*E-posta adresi*Size nasıl geri dönüş sağlayalım?*TelefonE-postaHangi saat aralığı size geri dönüş yapılsın?*Lütfen seçin09:00 - 12:00 arası12:00 - 14:00 arası14:00 - 16:00 arası16:00 - 18:00 arası18:00 - 20:00 arası20:00 - 22:00 arasıYaşınız*Lütfen seçin2021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495050+Eşinizin Yaşı*Lütfen seçin2021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495050+SonrakiSağlık BilgileriÖnceden Tüp Bebek tedavisi gördünüz mü?*Lütfen seçinEvetHayırÇocuğunuz var mı?*Lütfen seçinHayır12345+Hiç düşük yaptınız mı?*Lütfen seçinEvetHayırKürtaj, düşük veya dış gebelik yaşadınız mı?Kan Grubunuz*Lütfen seçinA+A-B+B-0+0-AB+AB-Eşinizin Kan Grubu*Lütfen seçinA+A-B+B-0+0-AB+AB-Genetik HastalıkGenetik bir hastalık var mı ailenizde?Kronik HastalıkKronik bir hastalık var mı ailenizde?Alerjiniz var mı?Herhangi bir alerjiniz var mı? Varsa lütfen bu alana yazın.Kullandığınız ilaçlar var mı?Kullandığınız ilaçlar var mı? Örn. Tansiyon, Tiroid vs..Önceden geçirdiğiniz ameliyatlar?Geçirdiğiniz bir ameliyat var mı? Varsa lütfen belirtiniz.Sıgara kullanıyor musunuz?*Lütfen seçinEvetHayırSosyal İçiciAlkol kullanıyor musunuz?*Lütfen seçinEvetHayırSosyal İçiciGeriSonrakiSon adetinizi ne zaman gördünüz?Son adet tarihiniz?Menopoza girdiniz mi?*Lütfen seçinEvetHayırGeriSonrakiTetkik ve TahlillerTest SonuçlarıÖnceden yaptırmış olduğunuz test sonuç veya tahliller varsa lütfen burdan yükleyiniz.GeriSonrakiİlgilendiğiniz Tedavi?Tüp BebekCinsiyet SeçimiAşılamaKısırlık TedavisiTaşıyıcı AnnelikYumurta DonasyonuEmbriyo DonsayonuSperm Donasyonu AzospermiEmbriyo DondurmaYumurta DondurmaSperm DondurmaPreimplantasyon Genetik TanıMikroTeseMikroçipDiğerBize iletmek istediğiniz bir not var mı?GeriGönderBu alan boş bırakılmalıdır