Tüp Bebek Danışmanlık Formu

Ad, Soyad*

Adınız

Soyadınız

Telefon*

E-posta adresi*

Size nasıl geri dönüş sağlayalım?*

Telefon

E-posta

Hangi saat aralığı size geri dönüş yapılsın?*

Yaşınız*

Eşinizin Yaşı*

Önceden Tüp Bebek tedavisi gördünüz mü?*

Çocuğunuz var mı?*

Hiç düşük yaptınız mı?*

Kürtaj, düşük veya dış gebelik yaşadınız mı?

Kan Grubunuz*

Eşinizin Kan Grubu*

Genetik Hastalık

Genetik bir hastalık var mı ailenizde?

Kronik Hastalık

Kronik bir hastalık var mı ailenizde?

Alerjiniz var mı?

Herhangi bir alerjiniz var mı? Varsa lütfen bu alana yazın.

Kullandığınız ilaçlar var mı?

Kullandığınız ilaçlar var mı? Örn. Tansiyon, Tiroid vs..

Önceden geçirdiğiniz ameliyatlar?

Geçirdiğiniz bir ameliyat var mı? Varsa lütfen belirtiniz.

Sıgara kullanıyor musunuz?*

Alkol kullanıyor musunuz?*

Son adet tarihiniz?

Menopoza girdiniz mi?*

Test Sonuçları

Önceden yaptırmış olduğunuz test sonuç veya tahliller varsa lütfen burdan yükleyiniz.

Geri Arama Talep Formu